横浜市南区 内科 外科 消化器内科 肛門外科
医療法人社団 慶博会 村山クリニック

村山クリニック

〒232-0021
神奈川県横浜市南区真金町1-7 サンハイツ村山1階

045-251-2500

メインメニューを開く
  • HOME
  • お問い合わせ
お問い合わせ

    風邪の症状でご来院の方へ

    お問い合わせフォームにご連絡いただく方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。
    ※ご確認ください。
    ・医師との診察は、事前に電話で行います。
    ・他機関やご自身でPCR検査や抗原検査を行っている際は、電話診察時に必ずお伝えください。
    検査や診察内容が変わる場合がございます。

    ※必須の項目は必ず入力してください。

    氏名  ※必須
    ふりがな  ※必須
    ご住所  ※必須
    電話番号  ※必須

    ※当院からの折り返しのつながる電話番号(できるだけ携帯電話)を入力してください。
    メールアドレス  ※必須
    生年月日  ※必須
    明治大正昭和平成
    年齢
    男性女性
    ご職業
    健康保険証の情報  ※必須
    保険者番号
    ※6桁、もしくは8桁の番号
    ※記号が不明な場合は「なし」と入力してください。
    記号
    番号
    保険証の種類 
    社会保険
    本人家族
    国民健康保険
    世帯主家族
    その他
    後期高齢生活保護
    その他の医療証をお持ちですか?  ※必須
    はいいいえ
    (はいの方は、来院時にスタッフへ保険証と一緒にお渡しください。)
    70歳以上の方は、一部負担金の割合を教えてください。
    1割2割3割
    予約日時  ※必須
    1.過去に薬、注射などで蕁麻疹やショックを起こしたことがありますか?  ※必須
    はいいいえ
    【はい】の方、薬品名
    2.最大体温は何度まで上がりましたか?
    3.解熱剤は服用していますか? ※必須
    はいいいえ
    4.当てはまる症状をお選びください。 ※必須
    強いだるさ(倦怠感)息苦しさ(呼吸困難)頭痛関節痛のどの痛み鼻汁味覚/嗅覚異常下痢嘔吐吐き気腹痛めまい悪寒全く症状はない
    その他
    上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください。 ※必須
    5.新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか? ※必須
    はいいいえ
    【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
    6.過去2週間以内に海外・都内など流行地域への訪問歴はありますか? ※必須
    はいいいえ
    【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
    7.基礎疾患はありますか? ※必須(複数回答可)
    特になし呼吸器疾患(喘息も含む)心血管疾患肝硬変

    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    慢性腎臓病高血圧糖尿病脂質異常症慢性閉塞性肺疾患(COPD)がん固形臓器移植後の免疫不全肥満(BMI30以上)  
      身長cm 体重kg
    8.喫煙者ですか?
    はいいいえ
    9.(女性の方へ)妊娠中ですか?
    はいいいえ
    10.風邪薬等処方のご希望はございますか? ※必須
    はいいいえ
    【はい】の方は、処方の準備をさせていただきます。
    11.(薬処方ご希望の方へ)処方薬局は当院左前にある高橋薬局でよろしいですか?

    (はいの方は薬局に処方箋を送らせていただきます。)
    はいいいえ
    12.新型コロナ感染症のPCR検査をご希望されますか? ※必須

     (症状のある方や陽性の方と接触された方は公費で検査できます。)
    はいいいえ
    13.PCR検査の結果、診断書の郵送をご希望されますか?

    *はいの方は、診断書1,100円と郵送代を別途いただきます。
    はいいいえ
    14.居住環境を教えてください。
    独居同居兄弟祖父母配偶者その他
    15.当院以外の医療機関を受診しましたか?
    いいえはい 
    医療機関名:
    16.ご予約日以前に新型コロナ感染症のPCR検査を受けたことはありますか? ※必須
    はいいいえ
    【はい】の方はいつ頃ですか?
    17.新型コロナウイルスワクチンを接種されましたか?【はい】の方は、接種日もご記入ください。
    接種1回目
    はいいいえ不明
    【はい】の方はいつ頃ですか?
    接種2回目
    はいいいえ不明
    【はい】の方はいつ頃ですか?
    接種3回目
    はいいいえ不明
    【はい】の方はいつ頃ですか?
    18.その他・質問等ございましたらご記入ください。

    ※確認事項


      ※このお電話に出られない場合は、予約のキャンセルとさせて頂きますのでご注意ください。