横浜市南区 内科 外科 消化器内科 肛門外科
医療法人社団 慶博会 村山クリニック

村山クリニック

〒232-0021
神奈川県横浜市南区真金町1-7 サンハイツ村山1階

045-251-2500

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お問い合わせ

風邪の症状でご来院の方へ

お問い合わせフォームにご連絡いただく方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。

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明治大正昭和平成
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男性女性
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保険者番号
※6桁、もしくは8桁の番号
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記号
番号
保険証の種類 
社会保険
本人家族
国民健康保険
世帯主家族
その他
後期高齢生活保護
その他の医療証をお持ちですか?  ※必須
はいいいえ
(はいの方は、来院時にスタッフへ保険証と一緒にお渡しください。)
70歳以上の方は、一部負担金の割合を教えてください。
1割2割3割
予約日時  ※必須
1.過去に薬、注射などで蕁麻疹やショックを起こしたことがありますか?  ※必須
はいいいえ
【はい】の方、薬品名
2.最大体温は何度まで上がりましたか?
3.解熱剤は服用していますか? ※必須
はいいいえ
4.当てはまる症状をお選びください。 ※必須
強いだるさ(倦怠感)息苦しさ(呼吸困難)頭痛関節痛のどの痛み鼻汁味覚/嗅覚異常下痢嘔吐吐き気腹痛めまい悪寒全く症状はない
その他
上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください。 ※必須
5.新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
6.過去2週間以内に海外・都内など流行地域への訪問歴はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
7.基礎疾患はありますか? ※なければ空欄でかまいません。
高血圧糖尿病呼吸器疾患(喘息も含む)脳血管疾患心疾患がん
その他
8.(女性の方へ)妊娠中ですか?
はいいいえ
9.風邪薬等処方のご希望はございますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方は、処方の準備をさせていただきます。
10.(薬処方ご希望の方へ)処方薬局は当院左前にある高橋薬局でよろしいですか?

(はいの方は薬局に処方箋を送らせていただきます。)
はいいいえ
11.新型コロナ感染症のPCR検査をご希望されますか? ※必須

 (症状のある方や陽性の方と接触された方は公費で検査できます。)
はいいいえ
12.PCR検査の結果、診断書の郵送をご希望されますか?

*はいの方は、診断書1,100円と郵送代を別途いただきます。
はいいいえ
13.居住環境を教えてください。
独居同居兄弟祖父母配偶者その他
14.当院以外の医療機関を受診しましたか?
いいえはい 
医療機関名:
15.その他・質問等ございましたらご記入ください。

※確認事項