横浜市南区 内科 外科 消化器内科 肛門外科
医療法人社団 慶博会 村山クリニック

村山クリニック

〒232-0021
神奈川県横浜市南区真金町1-7 サンハイツ村山1階

045-251-2500

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お問い合わせ

風邪の症状でご来院の方へ

お問い合わせフォームにご連絡いただく方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。

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男性女性
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保険者番号
記号
番号
保険証の種類 社会保険
本人家族
保険証の種類 国保
世帯主家族
保険証の種類 その他
後期生保
予約日時  ※必須
1.過去に薬、注射などで蕁麻疹やショックを起こしたことがありますか?  ※必須
はいいいえ
【はい】の方、薬品名
2.最大体温は何度まで上がりましたか?
3.解熱剤は服用していますか? ※必須
はいいいえ
4.当てはまる症状をお選びください。 ※必須
強いだるさ(倦怠感)息苦しさ(呼吸困難)頭痛関節痛のどの痛み鼻汁味覚/嗅覚異常下痢嘔吐吐き気腹痛めまい悪寒全く症状はない
その他
上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください。
5.新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
6.過去2週間以内に海外・都内への訪問歴はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
7.基礎疾患はありますか? ※なければ空欄でかまいません。
高血圧糖尿病呼吸器疾患(喘息も含む)脳血管疾患心疾患がん
その他
8.(女性の方へ)妊娠中ですか?
はいいいえ
9.風邪薬等処方のご希望はございますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方は、処方の準備のため当院より電話で問診させていただきます。
10.(薬処方ご希望の方へ)処方薬局は当院左前にある高橋薬局でよろしいですか?

(はいの方は来院時すぐに薬局に処方箋を送らせていただきます。)
はいいいえ
11.新型コロナ感染症のPCR検査をご希望されますか? ※必須

   (症状のある方や陽性の方と接触された方は公費で検査できます。)
はいいいえ
12.PCR検査の結果、診断書の郵送をご希望されますか?

*はいの方は、診断書1,100円と郵送代を別途いただきます。
はいいいえ

※確認事項